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Patient:innen, die sich in intensivmedizinischer Behandlung befinden, benötigen eine besondere Ernährung. Auf Stressoren wie Operationen, Infektionen, Sepsen, Traumata oder Schockzustände reagiert der Organismus in der Regel mit tiefgreifenden Stoffwechselveränderungen. Die Ernährung stellt aufgrund dieser dynamischen Vorgänge häufig eine sehr grosse Herausforderung dar, denn sie muss unterschiedliche Anforderungen erfüllen. Eine frühe enterale Ernährung verbessert das Outcome der Patient:innen und begünstigt die rasche Wiederherstellung der gastroenteralen Funktionen. Zudem kann eine gezielte und frühzeitige Ernährungsintervention nachhaltig die Therapiekosten senken.
Auf dieser Seite informieren wir Sie darüber, was bei der Ernährungstherapie kritisch kranker Intensivpatient:innen zu beachten ist. Ausserdem liefern wir Ihnen nähere Details zur Sondennahrung und Applikationstechnik. Sie erfahren zudem, was speziell bei der Ernährungstherapie von kritisch kranken Corona-Patient:innen essentiell ist.
Auf dieser Seite
Formen der klinischen Ernährung in der Intensivmedizin
Für die Versorgung kritisch kranker Intensivpatient:innen können verschiedene Produkte von Nutricia zum Einsatz kommen. Sofern keine Kontraindikation vorliegt, sollte die enterale Ernährung bei kritisch kranken Intensivpatient:innen frühzeitig, das bedeutet innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme, begonnen werden. Angepasst an den Stress-Stoffwechsel sollte mit einer minimalen Ernährung in der Akutphase begonnen und diese im Zuge der Postakutphase langsam gesteigert werden. Die Möglichkeit des ergänzenden Zusammenspiels von enteraler und parenteraler Ernährung ist dringend zu berücksichtigen.
Akutphase bei der Ernährung in der Intensivmedizin
In der Akutphase sollte zum Erhalt der Darmbarriere mindestens eine Zottenernährung (etwa 250 bis 500 kcal/Tag) durchgeführt werden, da ein frühzeitiger Einsatz von enteraler Ernährung entscheidend ist.
- In dieser Phase empfehlen wir unsere Sondennahrung Nutrison® Protein Plus.
- Bei Patient:innen mit Diarrhoe empfehlen wir unsere Sondennahrung Nutrison® Protein Advance oder Nutrison® Protein Plus Multi Fibre.
- Bei gastrointestinalen Unverträglichkeiten sowie jejunaler Applikation kann Nutrison® Advanced Peptisorb eine Option sein.
Postakutphase
Die Zufuhrrate in der Postakutphase sollte individuell nach gastrointestinaler Verträglichkeit und Blutzuckerprofil Ihrer Patient:innen gesteigert werden.
● In dieser Phase empfehlen wir unsere Sondennahrung Nutrison® Protein Plus Multi Fibre oder Nutrison® Multi Fibre.
● Insbesondere bei Flüssigkeitsrestriktion empfehlen wir Nutrison® Energy Multi Fibre.
Unsere Sondennahrungs-Empfehlungen für kritisch kranke Intensivpatient:innen auf einen Blick
Was macht unsere Sondennahrung beSONDErs?
Nutrison® Sondennahrung hat eine einzigartige Rezeptur mit Zutaten natürlichen Ursprungs und fördert durch die patentierte p4-Proteinmischung sowie die mf6-Ballaststoffmischung die gute Verträglichkeit. Ausserdem enthalten viele unserer Sondennahrungen MCT-Fette, Omega-3-Fettsäuren und Carotinoide.
Empfehlungen für die enterale Ernährung
Die Ernährung kritisch kranker Intensivpatient:innen auf der Intensivstation muss an die vorliegende Stoffwechselsituation angepasst sein. In diesem Abschnitt haben wir die Empfehlungen für die enterale Ernährung für Sie zusammengefasst.
Besonderheiten des Ernährungsmanagements: Was muss beachtet werden?
Kennzeichnend für den Stoffwechsel von kritisch Kranken ist der Ablauf in Phasen, in Abhängigkeit vom Schweregrad der Homöostasestörung. Zunächst setzt der Körper alles daran, die körpereigenen Energiereserven zu mobilisieren, um den Organismus mit Energieträgern und Strukturbausteinen zu versorgen. Dieser Selbsterhaltungsmechanismus ist relativ einheitlich und kann von aussen nicht beeinflusst werden. Später gilt es, die leeren Energiereserven wieder zu füllen und die Eiweisslücke zu schliessen.
Wichtig: Keine Hyperalimentation in der Akutpthase und keine Hypoalimentation in der Postakutphase – das heisst: Zu früh zu viel Nahrung oder zu spät zu wenig sollte vermieden werden!
Enterale Ernährung: Welche Regeln müssen beachtet werden?
Für kritisch Kranke gelten folgende Regeln hinsichtlich des Ernährungsmanagements*:
- frühzeitige Ernährungstherapie innerhalb von 24 Stunden
Patient:innen, die in der frühen Akutphase (ca. 1 bis 3 Tage) voraussichtlich keine bedarfsdeckende orale Ernährung erreichen, sollten eine klinische Ernährungstherapie innerhalb von ca. 24 Stunden nach Aufnahme erhalten. - enteral ist die erste Wahl
Sofern keine Kontraindikation vorliegt, sollte in allen Krankheitsphasen bei nicht ausreichender oraler Ernährung die enterale Ernährung bevorzugt eingesetzt werden. - parenterale Ernährung nur ergänzend
Die Parenterale Ernährung sollte erst dann zum Einsatz kommen, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft wurden, die enterale Ernährung zu maximieren. Eine kombinierte Enterale Ernährung/Totale parenterale Ernährung sollte durchgeführt werden, wenn das an die Phase der Erkrankung und an die metabolische Toleranz angepasste Kalorien- und Nährstoffziel nicht durch die EE erreicht werden kann sowie bei vorbestehender Mangelernährung. - bedarfsadaptiert steigern
Langsamer Beginn der enteralen Ernährung mit 10 bis 20 ml/h (Darmzottenernährung), Steigerung der Zufuhrrate individuell nach gastrointestinaler Verträglichkeit. - Adäquate Eiweissversorgung
Ernährung ist mehr als Energie: Bei Intensivpatient:innen sollte früh auf eine adäquate Eiweissversorgung geachtet werden. - gastral vor jejunal
Der gastrale Zugang sollte, wenn möglich, bevorzugt werden. Bei Patient:innen mit hohem Aspirationsrisiko kann die jejunale Ernährung sinnvoll sein. - kontinuierlich oder Bolus?
Zwar kann bei gastraler Applikation die Sondennahrung sowohl kontinuierlich als auch per Bolus gegeben werden, dennoch wird meist empfohlen, die kontinuierliche Ernährung der Bolusernährung vorzuziehen. Bei Applikation in den Dünndarm muss die Sondennahrung kontinuierlich über eine Ernährungspumpe verabreicht werden. - Ernährung ohne Pause
Die enterale Ernährung kann ohne Berücksichtigung des Tag-Nacht-Rhythmus über 24 Stunden hinweg durchgeführt werden, ohne nächtliche Nahrungspausen. - keine Immunonutrition
Immunmodulierende enterale Nährlösungen sollten bei kritisch Kranken nicht eingesetzt werden. Enterale Ernährung mit Omega-3-Fettsäuren innerhalb der üblichen Nährstoffempfehlung kann verabreicht werden, aber eine zusätzliche Anreicherung mit hohen Dosen an Omega-3-Fettsäuren sollte nicht routinemässig gegeben werden. - nicht-nutritive Kalorien mitzählen
Das Sedierungsmittel Propofol ist in einer Fettemulsion gelöst und liefert eine nicht unwesentliche Menge an Kalorien, die laut einer Studie bei etwa 17 % der Gesamtkalorienzufuhr liegt.
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* Diese Empfehlungen sind abgeleitet von den aktuellen DGEM- sowie ESPEN-Leitlinien „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“
Besonderheiten der Applikationstechnik
Die enterale Ernährung kritisch kranker Intensivpatient:innen wird zunächst transnasal durchgeführt (per transnasaler Magensonde oder Dünndarmsonde), da diese Methode weniger invasiv ist als die Anlage einer PEG-Sonde. Wenn absehbar ist, dass die enterale Ernährung voraussichtlich länger als 4 Wochen notwendig ist, kann die Anlage einer PEG-Sonde beziehungsweise einer PEG-/J-Sonde in einer klinisch stabilen Phase erfolgen.
Hinweise zur Sondenpflege: Was muss beachtet werden?
Die Pflege von Medizinprodukten für die enterale Ernährung ist enorm wichtig – zum einen, um eine lange Lebensdauer der Produkte zu gewährleisten und zum anderen, um möglichen Komplikationen vorzubeugen. Ausserdem können durch strenge Hygienemassnahmen Infektionen sowie die Ausbreitung von Krankheiten vermieden werden.
Speziell bei der Pflege transnasaler Sonden ist die tägliche Nasenpflege unerlässlich, um die Nasenflora zu erhalten und Infektionen sowie Druckgeschwüre im Nasen-Rachen-Raum zu vermeiden.
Um sie bestmöglich zu unterstützen, haben wir die wichtigsten Regeln zur Pflege von Medizinprodukten in der enteralen Ernährung in einem Video für Sie zusammengefasst. Zum Video
Regeln für tägliche Pflege der Medizinprodukte in der enteralen Ernährung video thumbnail
Applikation der Nahrung über die Ernährungspumpe
Eine Ernährungspumpe erlaubt eine langsame, gleichmässige Verabreichung der Sondennahrung, wodurch ihre Verträglichkeit erhöht wird. Dies ist bei kritisch Kranken sehr wichtig.
Meist wird mit geringer Laufrate und ohne Nahrungspause ernährt, das heisst 24 Stunden am Tag, ohne Tag-Nacht-Rhythmus, beginnend mit 10 bis 20 ml/h. Wenn die metabolische Verträglichkeit es erlaubt und es zu keinen grossen Blutzucker-Schwankungen kommt, wird die Laufrate gesteigert, bis die Kalorien-Zielgrösse erreicht wird.
Als Spezialist für Applikationstechnik zur optimalen Verabreichung von Sondennahrung haben wir bei Nutricia kleine und leichte Ernährungspumpen entwickelt, die sowohl für den stationären als auch den mobilen Einsatz optimal geeignet sind, denn die kleinen Pumpen benötigen an den Infusionsständern wenig Platz. Unsere Flocare® Infinity™ ermöglicht eine kontinuierliche Applikation. Zudem kann mit unserer Flocare® Infinity™+ die Sondenkost sowohl kontinuierlich als auch per Bolus verabreicht werden.
Unsere Anwendungsvideos: Der Einsatz von Ernährungspumpen einfach erklärt. Alle Videos zur Einrichtung der Flocare® Infinity™ und der Flocare® Infinity+ Ernährungspumpen sowie zur Programmierung und Alarmfunktionen finden Sie unter dem folgenden Link: Anwendungsvideos.
FAQs: Die wichtigsten Fragen rund um nasale Sonden
Alle Fragen und Antworten zum Thema haben wir hier für Sie zusammengefasst.
Bei Patient:innen, bei denen hier keine Gefahr der Dislokation der Sonde besteht, kann die Nahrung auch per Pumpe oder Schwerkraft appliziert werden. Wichtig ist jedoch immer, vor der Ernährung die Lage der Sondenspitze zu kontrollieren, zum Beispiel durch Aspiration von Magen- beziehungsweise Dünndarmsekret über die Ernährungssonde. Nur bei korrekter Lage der Sonde ist die Applikation per Pumpe oder Schwerkraft gefahrlos möglich.
Die Flocare® Pursoft Ernährungssonden sind für die kurz- bis mittelfristige Ernährung geeignet und sollten daher spätestens nach 6 Wochen gewechselt werden. Die Flocare® Nutrisoft Ernährungssonden sind für die mittelfristige Ernährung geeignet und sollten daher spätestens nach 8 Wochen gewechselt werden.
Die Lage einer transnasalen Sonde sollte vor jeder Nahrungs- und Medikamentengabe überprüft werden, um die Ernährung in den Magen sicherzustellen. Hierzu eignet sich vor allem die Messung des pH-Wertes. Schrauben Sie hierzu eine ENFit® Spritze auf die Sonde und ziehen Sie eine kleine Menge Magensaft ab. Hinweis: Die Gabe von Antacida (Arzneimittel zur Neutralisierung der Magensäure) kann die Messung beeinflussen. Zudem kann die Messung durch die Lage der Sondenspitze, vorherige Medikation sowie die Nahrungsaufnahme beeinflusst werden. Träufeln Sie den entnommenen Magensaft auf einen pH-Teststreifen. Der pH-Wert muss kleiner als 5,5 sein. Bei einem pH-Wert über 5,5 sollte die Lage mit einer Röntgenaufnahme bestätigt werden.
Vor Beginn der Anlage wird der Mandrin in die Sonde geschoben und fest verbunden. Hier sollte sichergestellt werden, dass die Mandrinspitze nicht durch eines der seitlichen Austrittslöcher heraussteht. Während des gesamten Anlagevorgangs muss der Mandrin fest in der Sonde verbleiben und darf erst gelöst und aus der Sonde gezogen werden, wenn die Sonde korrekt und sicher platziert wurde.
Um eine lange Lebensdauer einer Ernährungssonde zu gewährleisten, sollte diese regelmässig gespült werden:
- nach der Nachtruhe, vor der ersten Nahrungsgabe
- vor und nach jeder Nahrungsapplikation
- vor und nach der Medikamentengabe sowie zwischen der Verabreichung verschiedener Medikamente
- bei kontinuierlicher Applikation: Bei jedem Wechsel des Sondennahrungsbehälters
- bei längerer Unterbrechung der Sondenernährung spätestens nach 8 Stunden
- bei längerem Nichtgebrauch der Sonde bitte zweimal täglich spülen
Für die kurzfristige Ernährung von Corona-Patient:innen auf der Intensivstation über eine nasogastrale Sonde empfehlen wir die Flocare® PURSOFT Ernährungs- und Ablaufsonde CH14. Denn mit dieser kann sowohl ernährt als auch eine Magendekompression durchgeführt werden. Der separate Ablaufschenkel ermöglicht bei hohem gastralen Residualvolumen, Magensaft ablaufen zu lassen. Mit einem Aussendurchmesser von nur 4,7 mm ist die Flocare® PURSOFT CH14 relativ dünn, was insbesondere bei Patient:innen in Bauchlagerung wichtig ist, um Druckgeschwüre zu vermeiden.
Verlauf und Risikogruppen von Corona-Erkrankten
Patient:innen mit schwerem Verlauf der Corona-Erkrankung sind oft beatmungspflichtig, geriatrisch und müssen intensivmedizinisch therapiert werden. Daher unterliegen Corona-Patient:innen einem hohen Risiko, eine Mangelernährung zu entwickeln.
Das trifft im Besonderen auf ältere Erwachsene und Patient:innen mit Komorbiditäten zu, da diese häufig bereits einen vorher bestehenden Katabolismus und verminderte Skelettmuskelmasse und -funktion aufweisen. Zusätzlich entwickeln sie häufiger durch Corona und die Behandlung auf der Intensivstation eine intensivere katabole Reaktion. Die bei vielen Patient:innen mit Corona beobachtete sehr lange Verweildauer (mehr als 2 Wochen) auf der Intensivstation trägt zusätzlich zum Muskelverlust bei. Eine angemessene Energieversorgung unter Vermeidung einer Hyperalimentation sowie eine adäquate Proteinzufuhr sind wichtig, um diesem schweren Verlust an Muskelmasse und -funktion entgegenzuwirken.
Empfehlungen für Corona-Patient:innen
Für Corona-Patient:innen mit schwerem Krankheitsverlauf im Stress-Stoffwechsel gelten die gleichen Empfehlungen hinsichtlich Auswahl der Sondennahrung sowie Pflege und Umgang mit der Applikationstechnik wie bei kritisch kranken Intensivpatient:innen im Allgemeinen.
Empfehlungen für das Ernährungsmanagement
Nach heutigem Stand gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen speziell für das Ernährungsmanagement von am Coronavirus erkrankten Patient:innen. Die Empfehlungen beruhen auf aktuellen Erfahrungswerten, Leitlinien für die Therapie kritisch kranker Intensivpatient:innen sowie den Aussagen der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) für Patient:innen mit Corona.
Corona-Patient:innen, insbesondere, wenn sie beatmungspflichtig sind, unterliegen einem hohen Risiko für Mangelernährung. Deshalb sollte bei ihnen unmittelbar mit einer Ernährungsintervention begonnen werden.
Das Coronavirus kann die Darmschleimhaut angreifen, ein Teil der Erkrankten leidet unter gastrointestinalen Störungen wie Diarrhoe. Deshalb ist die frühe enterale Ernährung gerade für diese Patient:innengruppe sehr wichtig, um frühzeitig die Darmzotten zu ernähren und dadurch einer bakteriellen Translokation entgegenzuwirken.
Eine enterale Ernährung ist auch in Bauchlagerung (180° sowie 135°) möglich, aber mit besonderem Augenmerk auf ein erhöhtes gastrales Residualvolumen. Deshalb gilt:
- niedrige Laufrate (≤ 30 ml/h) nutzen
- jejunale Sondenernährung in Betracht ziehen
- standardmässig hochkalorische (1,3 bis 1,5 kcal/ml), hochmolekulare Sondennahrung einsetzen (bei intestinaler Beeinträchtigung Oligopeptid-Nahrung in Betracht ziehen)
- gegebenenfalls der Einsatz supplementierender parenteraler Ernährung.
Patient:innen mit nicht invasiver Beatmung (NIV) können enteral ernährt werden, wenn sie ausreichend vigilant sind und über ausreichende Schutzreflexe verfügen.
Für Patient:innen mit akutem Lungenversagen (ARDS) wird eine restriktive Flüssigkeitstherapie empfohlen, da eine übermässige Flüssigkeitsbelastung eine Hypoxämie verschlechtern kann. Die Menge an Flüssigkeit sollte streng kontrolliert werden. Wir empfehlen, Sondennahrung mit maximal 1,3 bis 1,5 kcal/ml einzusetzen, da sehr hochkalorische Sondennahrung mit 2 kcal/ml das gastrale Residualvolumen erhöhen kann.
Coronavirus-Patient:innen werden teilweise über einen längeren Zeitraum von etwa 14 Tagen beatmet. Ein starker Zusammenhang zwischen Beatmungsdauer und Dysphagiehäufigkeit ist bekannt: Bereits eine Beatmungsdauer von 48 Stunden und mehr führt bei zwei Drittel der Patient:innen zu Schluckstörungen. Dies hat Auswirkungen auf die Therapie (Ernährung und Logopädie) in der Rehabilitationsphase.
Die Langzeitprognose für kritisch kranke Patient:innen nach intensivmedizinischer Behandlung wird stark beeinflusst von deren physischen und psychischen Beeinträchtigungen. Der Verlust von Skelettmuskulatur und Muskelfunktion (Sarkopenie) kann ein enormes Problem für Betroffene in der Nach-ICU Behandlung darstellen. Es wird berichtet, dass die intensivmedizinische Behandlungsdauer von Corona-Patient:innen zwei Wochen oder länger andauert. Insbesondere ältere Erwachsene Patient:innen mit Komorbiditäten weisen häufig bereits einen vorher bestehenden Katabolismus und verminderte Skelettmuskelmasse und -funktion auf. Zusätzlich entwickeln sie häufiger durch Corona und der Behandlung auf der Intensivstation eine intensivere katabole Reaktion. Die bei vielen an Corona erkrankten Patient:innen beobachteten sehr langen Verweildauern auf der Intensivstation tragen zusätzlich zum Muskelverlust bei. Eine angemessene Energieversorgung unter Vermeidung einer Hyperalimentation sowie eine adäquate Proteinzufuhr sind wichtig, um diesem schweren Verlust an Muskelmasse und -funktion entgegenzuwirken.
Die intensivmedizinische Behandlungsdauer von Corona-Patient:innen wird mit zwei Wochen und länger berichtet. Neben der Ernährungstherapie in der akuten Phase kann davon ausgegangen werden, dass bei Corona-Patient:innen eine adäquate Ernährungstherapie in der Postakutphase eine zentrale Rolle für den weiteren Behandlungserfolg spielt.
Red Flag-Ernährungs-Check: Überprüfen Sie den Ernährungszustand Ihres Patienten oder Ihrer Patientin, zum Beispiel bei der Entlassung. Zum Red-Flag-Ernährungs-Check
Zum Herunterladen: Wir haben die Empfehlungen zum Ernährungsmanagement von Corona-Patient:innen von ESPEN für Sie zusammengefasst.
- Download „Übersicht der 10 Empfehlungen zum Ernährungsmanagement von Corona-Patient:innen” (PDF, 249 KB)
- Download „Ausführliche Darstellung der Aussagen und Empfehlungen zum Ernährungsmanagement von Corona-Patient:innen” (PDF, 201 KB)
Die Zeit nach der Intensivstation
Die Langzeitprognose von Patient:innen nach einer überstandenen Intensivbehandlung ist gezeichnet durch physische, kognitive und mentale Beeinträchtigungen. Der Verlust an Muskelmasse und Muskelfunktion kann dramatisch sein und ein schwerwiegendes Problem für die betroffenen Patient:innen darstellen.
Empfehlungen für die Post-ICU-Ernährungstherapie
Im Folgenden haben wir die Empfehlungen (abgeleitet von aktuellen Veröffentlichungen von ESPEN, BDA und WHO) für Sie zusammengefasst.
- Trinknahrung
Zur Deckung des Nährstoffs- und Energiebedarfs von Patient:innen, die sich oral ernähren können, sollten nach der Entlassung von der Intensivstation Trinknahrung erhalten, um die Nährstoffaufnahme zu erhöhen und den individuellen Bedarf an Energie, Protein und Mikronährstoffen zu decken. Dies ist besonders wichtig, da bereits vorhandene ernährungsbedingte Risikofaktoren weiter bestehen und akute Erkrankungen sowie der Aufenthalt auf der Intensivstation das Risiko beziehungsweise den Status der Mangelernährung verschlimmern kann. - Sondennahrung
Patient:innen verfügen nach Extubation häufig über eine nicht ausreichende orale Nahrungsaufnahme. Eine nasogastrale Ernährung über Sonden sollte daher so lange fortgeführt werden, bis entsprechende Untersuchungen durchgeführt wurden und eine bedarfsgerechte orale Nahrungsaufnahme gewährleistet werden kann. - Bei Schluckstörungen
Ziehen Sie konsistenzadaptierte Nahrung nach einer Extubation in Betracht, da diese häufig mit Schluckstörungen einhergeht. Falls sich der Schluckvorgang als unsicher erweist, ist die enterale Ernährung durchzuführen. Vor allem bei älteren Menschen sowie nach längerer Intubation von bis zu 21 Tagen kann eine Schluckstörung länger anhalten. - Bei Post-ICU-Schwäche
Besonders ältere Erwachsene sowie Patient:innen mit Komorbiditäten haben nach einem Aufenthalt auf der Intensivstation mit Langzeitwirkungen zu kämpfen. Da sie häufig bereits einen vorher bestehenden Katabolismus sowie verminderte Skelettmuskelmasse und -funktion haben, macht sich der zusätzlich durch einen ICU-Aufenthalt verschuldete Verlust an Muskelmasse und -funktion bemerkbar. Hinzu kommt die katabole Reaktion und somit der Muskelverlust aufgrund steigender Verweildauer (mehr als 2 Wochen) auf der Intensivstation. Daher sind eine angemessene Energieversorgung unter Vermeidung einer Hyperalimentation sowie einer adäquaten Proteinzufuhr wichtig, denn sie wirken dem schweren Verlust an Muskelmasse und -funktion entgegen.