Ernährung bei Dysphagie

Beim Schluckakt müssen mehr als 30 Nerven und Muskeln reibungslos zusammenarbeiten, um die Nahrung vom Mund in den Magen zu transportieren. Sind diese fein aufeinander abgestimmten Vorgänge beeinträchtigt, kann es zu einer Dysphagie kommen. Unter einer Dysphagie wird eine Störung des Schluckvorgangs verstanden, die dazu führt, dass Speichel, Nahrung oder Getränke nicht mehr sicher von der Mundhöhle in den Magen gelangt.

Beim Schluckvorgang geht es grundsätzlich um zwei unterschiedliche Zielsetzungen:

1. Transport der Nahrung vom Mund in den Magen bei
2. gleichzeitigem Schutz der unteren Atemwege

Beide Komponenten sind für eine sichere Nahrungsaufnahme unverzichtbar. Ein gutes Ernährungsmanagement kann dazu beitragen, dass Ihre Patient:innen sich sowohl sicher als auch ausreichend ernähren. Eine Kombination verschiedener Ernährungsformen kann dazu beitragen, eine größtmögliche Lebensqualität der von einer Dysphagie betroffenen Menschen zu erhalten.

Dysphagie: Symptome

Hinweise und erste Anzeichen einer Dysphagie können sein:

• häufiges Verschlucken, Kloßgefühl beim Schlucken
• Kauschwäche
• verminderte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• Herausfließen von Speichel/Nahrung aus Mund („Drooling“) oder Nase
• Verbleib von Nahrung und Flüssigkeit im Mund
• Husten oder Räuspern
• Erstickungsanfälle
• Veränderungen des Stimmklangs (gurgelnde Stimme, Heiserkeit)
• unklares Fieber
• das Auftreten von Pneumonien
• unbeabsichtigter Gewichtsverlust

Nicht immer wird eine Dysphagie mit Schutzreflexen wie Husten, Räuspern oder Würgen begleitet. Eine solche sogenannte stille Aspiration ist besonders gefährlich, da Essen, Getränke oder Speichel in die unteren Atemwege einläuft, ohne dass den Betroffenen das Verschlucken sofort anzumerken wäre. Rezidivierende Fieberschübe oder eine starke Verschleimung beziehungsweise brodelnde Stimme bei fehlendem Husten oder Räuspern sowie vermehrtes Nachschlucken weisen auf eine derartige Problematik hin. [Quelle: Medizinischer Dienst der Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS): Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Mai 2014]

Prävalenz von Dysphagie und Malnutrition bei verschiedenen Krankheitsbildern

In der Regel finden sich Schluckstörungen selten isoliert; meist treten sie als Folge oder Symptom einer erworbenen Grunderkrankung auf. Neurologische oder maligne Erkrankungen können mit einer Dysphagie assoziiert sein, insbesondere in der Geriatrie treten häufig Schluckstörungen auf. Des Weiteren können Dysphagien als Folge einer längeren Intubation zum Beispiel im Rahmen einer größeren Operation auftreten.

Unabhängig von der zu Grunde liegenden Erkrankung beeinträchtigt eine Dysphagie die Nahrungsaufnahme und kann zu ungewolltem Gewichtsverlust und einer Mangelernährung führen, mit Folgen für die Gesundung beziehungsweise den Krankheitsverlauf. Dysphagien sind ein bedeutender Risikofaktor für Ernährungsdefizite.

Neurogene Dysphagie

Dysphagien gehören zu den häufigsten und zugleich gefährlichsten Symptomen vieler neurologischer Erkrankungen. Besonders häufig ist ein Schlaganfall der Grund für eine Schluckstörung: in der Akutphase sind mindestens 50 % der Patient:innen von Schluckstörungen nach einem Schlaganfall betroffen. Nach 6 Monaten weisen noch gut 10 % eine Schluckstörung auf – mit Folgen für ihren Ernährungszustand: eine Mera-Analyse zeigt: die Prävalenz von Mangelernährung beträgt in der hyperakuten Phase 19 %, in der frühen subakuten Phase bis zu 37 % und in der chronischen Phase 30 %. Daneben können Dysphagien im Verlauf progredienter Erkrankungen wie Demenz, Morbus Parkinson oder Multiple Sklerose auftreten, bei rasch fortschreitenden Erkrankungen wie Chorea Huntington oder Amyotrophe Lateralsklerose entwickeln nahezu alle Betroffenen im weiteren Krankheitsverlauf eine Dysphagie. [Quellen: Dziewas R., Pflug C. et al., Neurogene Dysphagie, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: AWMF Leitlinienregister (abgerufen am 01.03.2023); Wirth R, Dziewas R, Jäger M. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESEKES, der AKE, der DGN und der DGG: Klinische Ernährung in der Neurologie. Aktuelle Ernährungsmedizin 2013; 38: 257-282; Huppertz V, Guida S, Holdoway A, Strilciuc S, Baijens L, Schols JMG, et al. Impaired nutritional condition after stroke from the hyperacute to the chronic phase: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. (2022)]

Tumorbedingte Dysphagie, Kopf-Hals-Tumor

Für Patient:innen mit einem Kopf-Hals-Karzinom stellt die Nahrungsaufnahme oftmals eine Herausforderung dar. Je nach Tumorgröße, Lokalisation, Therapieform und Dauer seit Ende der Therapie leiden bis zu 71 % der Betroffenen an Schluckstörungen, wodurch Essgewohnheiten umgestellt oder verändert werden müssen. Dies kann zu einem zum Teil erheblichen Gewichtsverlust bei bis zu 80 % der Betroffenen führen. [Quelle: Hutcheson, K.A.; Nurgalieva, Z.; Zhao, H.; Gunn, G.B.; Giordano, S.H.; Bhayani, M.K.; Lewin, J.S.; Lewis, C.M. Two-year prevalence of dysphagia and related outcomes in head and neck cancer survivors: An updated SEER-Medicare analysis. Head Neck 2019, 41, 479-487, doi:10.1002/hed.25412]

Presbyphagie beziehungsweise altersbedingte Dysphagie

Dass Muskulatur im Alter abnimmt, ist ein ganz normaler Vorgang und betrifft auch die Schluckmuskulatur. Dazu kommt eine nachlassende Elastizität des Bindegewebes, eine Abnahme der Speichelproduktion sowie der Geruchs- und Geschmacksempfindung. Diese Veränderungen passieren sehr langsam, können meist sehr gut ausgeglichen werden und benötigen keine Behandlung (sogenannte primäre Presbyphagie). Durch eine zusätzliche Erkrankung wie ein Harnwegsinfekt oder ein Ereignis wie eine Fraktur kann sich eine sogenannte sekundäre Presbyphagie entwickeln, da die geringen Reserven, die zur Verfügung stehen, aufgebraucht werden – es kann zu einer Dysphagie mit starken Einschränkungen kommen.

Davon betroffen sind fast 14 % aller älteren Menschen, die ein unabhängiges Leben führen, etwa 30 % der Menschen, die zuhause von einem Pflegedienst versorgt werden, mehr als 50 % der Menschen, die in einer Pflegeeinrichtung leben und ca. 70 % aller im Krankenhaus behandelten geriatrischer Patient:innen. Im Hinblick auf den demographischen Wandel kommt der Schluckstörung im Alter im klinischen Alltag eine wachsende Bedeutung zu.

Ältere Menschen mit Schluckstörungen sind häufig unterernährt mit den kritischen Konsequenzen einer reduzierten körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit und letztlich einer Zunahme ihrer Gebrechlichkeit – und damit dem Risiko des Verlusts ihrer Selbstständigkeit. [Quelle: Muhle et al. Schluckstörungen im Alter. Physiologie und Pathophysiologie. Nervenarzt 2015.86.440-451; Dziewas R., Pflug C. et al., Neurogene Dysphagie, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: AWMF Leitlinienregister (abgerufen am 01.03.2023)]

Screening auf eine Mangelernährung

Dysphagie gilt als zentraler Risikofaktor für eine Mangelernährung ist, weshalb bei Betroffenen oder Gefährdeten stets der allgemeine Ernährungszustand beobachtet werden sollte. Für die Identifizierung etwaiger Ernährungsdefizite stehen verschiedene Screening-Verfahren wie das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene zur Verfügung. [Quellen: Wirth R, Dziewas R, Jäger M. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESEKES, der AKE, der DGN und der DGG: Klinische Ernährung in der Neurologie. Aktuelle Ernährungsmedizin 2013; 38: 257-282]

Ernährungsmanagement bei Dysphagie

Der Schweregrad der vorliegenden Schluckstörung bedingt, wie sehr die Nahrungsaufnahme erschwert ist und welche Empfehlungen für die Ernährung daraus abgeleitet werden. Im Rahmen der Dysphagie-Therapie gilt es, das Aspirationsrisiko zu senken und eine Pneumonie zu vermeiden. Daneben ist es ebenso relevant, eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sicherzustellen, um eine Mangelernährung und Dehydration zu vermeiden.

Bei stark ausgeprägten Schluckstörungen (zum Beispiel in der Akutphase eines Schlaganfalls) kann eine orale Nahrungskarenz (NPO) ausgesprochen werden. Zur Sicherstellung einer ausreichenden Energie- und Nährstoffzufuhr und zur Vermeidung einer Mangelernährung kann in diesen Fällen die ärztliche Empfehlung einer Ernährung mithilfe einer Sonde erfolgen. Je nach individuellen Voraussetzungen kann die Sondenernährung sowohl kurzfristig via Nasensonde oder längerfristig via PEG-Sonde erfolgen, zur Überbrückung einer krisenhaften Situation, im Rahmen eines zeitlich limitierten Therapieversuchs (time-limited-trial) oder dauerhaft, und die orale Nahrungsaufnahme ergänzen oder vollständig ersetzen.

Bei einer mäßigen Schluckstörung kann im Rahmen der logopädischen Therapie eine konsistenzadaptierte Kost empfohlen werden. Unter dieser Anpassung wird meist das Pürieren von Speisen und das Andicken von Flüssigkeiten (zum Beispiel mithilfe von Dickungsmitteln) verstanden. Es ist bekannt, dass Menschen, die sich mit solch sogenannter konsistenzadaptierter Nahrung ernähren, dazu neigen, weniger Nahrung und Flüssigkeiten aufzunehmen. Die Gründe hierfür sind vielfältig und reichen von Angst und Panik vor dem Schlucken, einer Ermüdung aufgrund der längeren Essdauer, einer eingeschränkte Menüauswahl mit einer möglicherwiese unappetitlichen Präsentation der Speisen, die nicht oder fad schmecken und der Vereinsamung, da die Gesellschaft andere Menschen gemieden wird. Zudem wird mit der Flüssigkeitszugabe beim Pürieren nicht nur den Geschmack verdünnt, sondern auch die Energie- und Nährstoffdichte während gleichzeitig das Volumen der Mahlzeiten steigt. Betroffene hören teilweise zu essen auf, obwohl sie noch hungrig sind.

Studien zeigen, dass Menschen mit Dysphagiekost etwa 40 % weniger zu sich nehmen als ihr berechneter Bedarf wäre. Das Risiko auf eine Mangelernährung ist sehr hoch. Leitlinien empfehlen deshalb, in Fällen mit dauerhaft geringer Nahrungszufuhr eine Ernährungstherapie zu initiieren, zum Beispiel mit einer ergänzenden Ernährung von medizinischer Trinknahrung. Vollbilanzierte Trinknahrungen, wie zum Beispiel Fortimel, enthalten nicht nur viel Energie auf kleinem Volumen, sondern darüber hinaus hochwertiges Eiweiß und alle lebenswichtigen Nährstoffe. Sie sind besonders für Menschen geeignet, die nur kleine Portionen zu sich nehmen können. Kann der Bedarf oral nicht gedeckt werden, kann eine ergänzende Sondenernährung unterstützend begleiten.

Zum Andicken von Flüssigkeiten sollten Dickungsmittel mit amylaseresistenten Eigenschaften verwendet werden, um das Schlucken so sicher wie möglich zu gestalten.

Schluckstörungen nach Akut-Ereignissen wie Schlaganfall können sich im Laufe der Therapie wieder zurückbilden. Liegt keine oder nur eine leichte Dysphagie mit minimalem Verschluckungsrisiko vor, kann in der Regel angepasst normal gegessen werden. In dieser Phase der Genesung sollten Energie- und Nährstoffvorräte des Körpers, die während einer vorherigen Krankheitsphase aufgebraucht wurden, wieder aufgefüllt werden.

Bei progredienten neurologischen Erkrankungen können sich bereits bei Diagnosestellung erste Symptome einer Dysphagie zeigen, die sich im Laufe der Erkrankung manifestieren können.

Wenn ein Risiko auf eine Mangelernährung, eine manifeste Mangelernährung oder ein Dekubitusrisiko vorliegt, empfehlen Leitlinien aus diesem Grund Trinknahrung auch dann, wenn die Betroffenen in der Lage sind zu essen. [Quellen: Wirth R, Dziewas R, Jäger M. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESEKES, der AKE, der DGN und der DGG: Klinische Ernährung in der Neurologie. Aktuelle Ernährungsmedizin 2013; 38: 257-282]

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